重要事項説明書
重要事項説明書
（□指定訪問看護 □訪問看護・介護予防訪問看護）
１．事業者（法人）の概要
事業者名 Ｉ＆Ｉ株式会社
主たる事務所の所在地 〒761-0432 香川県高松市亀田南町732-1ニューピアパークⅠD棟202号室
代表者（職名・氏名） 代表取締役 川野 雅英
設立年月日 令和4年1月7日
電話番号 087-802-2130
２．事業所の概要
事業者名 おとなとこどもの訪問看護ステーションアイニティ
所在地 〒761-0432 香川県高松市亀田南町732-1ニューピアパークⅠD棟202号室
介護保険指定番号 3760190987
訪問看護ステーションコード 0190987
電話番号 087-802-2130
職種・管理者 看護師 吉澤 真甫
３．事業の目的と運営方針
事業の目的
居宅において、主治医が訪問看護の必要性を認めた利用者に対して、適切な訪問看護を提供することを目的とします。
運営の方針
(1) おとなとこどもの訪問看護ステーションアイニティ（以下、事業所という。）の看護師その他の
従業者は主治医の指示のもと、利用者の心身の特徴を踏まえて、生活の質の確保を重視し、健康
管理、全体的な日常造作の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養が継続できるように支援します。
(2) 訪問看護・介護予防訪問看護の実施にあたって、関係市町村、地域の医療、保健、福祉サービス機関との密接な連携に努め、協力と理解のもとに適切な運営を図ります。
(3) 訪問看護・介護予防訪問看護の実施にあたっては、療法士によるリハビリのみのサービス提供ではなく、看護師によるサービスを定期的に提供させていただき、全身状態の観察、及び身体評価並びにアセスメント情報を共有し、訪問看護計画書及び報告書に反映し継続支援できるように支援いたします。
４．提供するサービスの内容
(1) 健康状態の観察（血圧・体温・呼吸の測定・病状の観察）
(2) 日常生活の看護（清潔・排せつ・食事等）
(3) 在宅リハビリテーション看護（寝たきりの予防・手足の運動等）
(4) 療養生活や介護方法の指導
(5) 認知症の介護・お世話と悪化防止の相談
(6) カテーテル類の管理・褥瘡の処置など医師の指示に基づいての看護
(7) 生活用具や在宅サービス利用についての相談
(8) 終末期の看護
５．サービス提供の記録等
(1) サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録」等に書面にて記載します。
(2) 事業者は、一定期間ごとに「訪問看護計画書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成
等の状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
(3) 事業所は、前記「訪問看護記録書」その他の記録を、サービス終了日から５年間は適正に保管
し、利用者の求めに応じて閲覧を供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
６．事業所の職員体制
職 種 従事するサービス内容 人 員
管理者（兼務） 管理者は業務全般を一元的に管理します。 1名（常勤）
看護師 主治医より訪問看護指示書を受けた後、利用者の状態に合わせ、必要なサービスを提供します。 2名（常勤）
3名（非常勤）
理学療法士 主治医より訪問看護指示書を受けた後、利用者の状態に合わせ、必要に応じたリハビリテーションサービスを提供します。 0名（常勤）
0名（非常勤）
作業療法士 0名（常勤）
0名（非常勤）
言語聴覚士 1名（常勤）
0名（非常勤）
事務 レセプトなどに誤りがないか正しく管理します。 0名（常勤）
1名（非常勤）
令和6年6月1日時点
７．営業日及び営業時間
営業日 営業時間
月曜日～金曜日まで
休日：土日・年末年始（12月30日～1月3日） 9時00分～18時00分まで
８．営業地域
通常の地域 高松市・さぬき市・東かがわ市・三木町・綾川町 ※ただし、島しょ部は除く
※上記以外の地域への訪問看護では交通費は営業範囲を超えた地点より1kmあたり30円を徴収いたします。
９．利用者負担金
(1) 利用者からいただく利用者負担金は、以下のとおりになります。
(2) この金額は、医療・介護保険の法廷利用料に基づく金額になります。
(3) 医療・介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える
場合を含む）には、全額自己負担となります。
(4) 利用者の負担金は、毎月26日（金融機関休業日の場合はその翌営業日）にご指定の金融機関の
口座から引き落としとなります。
(5) 通帳の印字は アイアンドアイカ） になります。
（6） 引き落とし処理の状況によっては数か月程度引き落としに時間を要することがあります。その
際、前月分等をまとめて引き落としさせていただく事があります。その際、事前の通知はあり
ません。
１０．キャンセル
(1) サービスの利用をキャンセルされる場合には、速やかに下記の連絡先までご連絡ください。
ステーション名：おとなとこどもの訪問看護ステーションアイニティ 連絡先：087-802-2130
(2) 利用者の都合でサービスをキャンセルする場合には、サービス利用の前日までにご連絡
ください。
(3) ご契約者の都合により、当日の訪問時までに連絡がない場合は、基本料金（自己負担分の
10倍）をキャンセル料として請求させていただきます。
但し、ご契約者の急変、急な入院等やむを得ない事由がある場合は請求いたしません。
１１．緊急時等の対応方法
サービス提供にあたり事故、体調の急変が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、
主治医、緊急機関、居宅介護支援事業所に連絡します。
ご家族 氏名 続柄
連絡先（昼）
連絡先（夜）
主治医 医療機関名 医師名
電話番号
居宅介護支援事業所（相談支援事業所） 担当者
電話番号
１２．事故発生時の対応
(1) 訪問看護の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族等、市町村に連絡を行うと
ともに、必要な措置を講じます。
(2) 利用者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに
行います。ただし、事業所の故意又は過失によらない時は、この限りではありません。
１３．感染症蔓延及び災害等発生時の対応
(1) 感染症蔓延及び災害等発生時は、その規模や被害状況により通常の業務を行えない可能性が
あります。災害時の情報、被害状況を把握し安全を確保した上で、利用者の安否確認や支援、
主治医や関係機関との連携、必要時の訪問を行います。
(2) 指定感染症蔓延時には通常の業務が行えない可能性があります。感染症の拡大状況を把握し、
予防策を講じて、必要な訪問を行います。
１４．虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
(1） 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、職員に周知徹底を図ります。
(2） 苦情解決体制等の指針を整備しています。
(3） 職員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に実施しています。
(4） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
責任者：代表取締役 川野雅英
(5） サービス提供中に、当該事業者職員または養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）
による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報しま
す。
１５．衛生管理等について
(1) 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 指定介護予防訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) ステーションにおいて感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①ステーションにおける感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を概ね
６ケ月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底をしています。
②ステーションにおける感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１６．業務継続計画の策定等について
(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定介護予防訪問看護の提供を継続的に
実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定
し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施
します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１７．秘密保持
(1) 事業者及び看護師等は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を洩らしません。但し、居宅
サービス計画を作成するにあたり、サービス事業者に開示しなければならない情報について
は、事前に利用者又はその家族から同意を得るものとします。
１８．相談窓口、苦情対応
事業所のサービスに関する相談や苦情対応については、次の窓口で対応いたします。
電話番号 087-802-2130 FAX番号 087-802-2140
受付時間 月曜日から金曜日まで 9:00～18:00
担当者 代表取締役 川野 雅英
その他 相談・苦情については、代表取締役・管理者および担当の看護師等が対応します。不在の場合でも、対応した者が必ず「苦情相談記録表」を作成し、管理者・担当者に引き継ぎます。
その他、苦情申し立て窓口
※ 利用者・家族からの苦情を受け付けします。
事業所 電話番号
香川県国民健康保険団体連合会 介護保険室 電話番号 087-822-7435
高松市役所 介護保険課 電話番号 087-838-2326
東讃保健福祉事務所 電話番号 0879-29-8260
中讃保険福祉事務所 電話番号 0877-24-9962
高齢者虐待については、次の窓口で対応いたします。
電話番号 087-802-2130 FAX番号 087-802-2140
受付時間 月曜日から金曜日まで 9:00～18:00
担当者 代表取締役 川野 雅英
※ 利用者・家族からの相談を受け付けします。
事業所 電話番号
高松市保健センター 電話番号 087-839-3801
高松市長寿福祉課 電話番号 087-839-2346
さぬき市地域包括支援センター 電話番号 0879-26-9931
東かがわ市長寿介護課 電話番号 0879-26-1360
三木町地域包括支援センター 電話番号 087-891-3321
綾川町健康福祉課 電話番号 087-876-1113
１９．利用料金
□ 介護保険 高松市 7級地 上乗せ割合 3%
地域区分1単位当たりの単価（1単位=10.21円） （単位：円）
項目 備考 1割 2割 3割
基本料金（要支援者） 所要時間20分未満 303円 606円 909円
所要時間30分未満 451円 902円 1,353円
所要時間30分～1時間未満 792円 1,588円 2,882円
所要時間1時間～1時間30分未満 1,090円 2,180円 3,270円
リハビリ職員による訪問の場合 300円 600円 900円
基本料金（要介護者） 所要時間20分未満 314円 628円 942円
所要時間30分未満 471円 942円 1,413円
所要時間30分～1時間未満 823円 1,646円 2,469円
所要時間1時間～1時間30分未満 1,128円 2,256円 3,384円
リハビリ職員による訪問の場合 289円 579円 869円
緊急時訪問看護加算 574円 1,148円 1,722円
ターミナルケア加算 2.500円 5,000円 7,500円
初回加算（Ⅰ） 病院等から退院した日に初回訪問 350円 700円 1,050円
初回加算（Ⅱ） 退院した翌日以降に初回訪問 300円 600円 900円
特別管理加算（Ⅰ） 1月につき1回 500円 1,000円 1,500円
特別管理加算（Ⅱ） 1月につき1回 250円 500円 750円
長時間訪問看護加算 1回につき 300円 600円 900円
複数名訪問看護加算（Ⅰ）
看護師2名 30分未満 254円 508円 762円
30分以上 402円 804円 1,026円
複数名訪問看護加算（Ⅱ）
看護師1名、補助者1名 30分未満 201円 402円 603円
30分以上 317円 634円 951円
退院時共同支援加算 800円 1,600円 2,400円
退院時共同指導加算 600円 1,200円 1,800円
夜間・早朝・深夜
訪問看護加算
1月以内2回目以降 夜間 18:00～22:00 25/100を所定単位に加算
早朝 6:00～8:00
深夜 22:00～6:00 50/100を所定単位に加算
口腔連携強化加算 50円 100円 150円
【加算条件内容説明】
・緊急時訪問看護加算
携帯電話での対応や必要に応じての緊急訪問や24時間休日や夜間での容態の変化があった場合に
連絡を行うなどの必要な措置を講じた場合加算する。
・ターミナルケア加算
24時間連絡できる体制を確保し必要に応じて訪問できる体制を整備し14日以内に2日以上ターミ
ナルケアを行っている場合加算する。
・特別管理加算（Ⅰ）
① 在宅悪性腫瘍患者指導管理を受けている人
② 在宅気管切開患者指導管理を受けている人
③ 気管カニューレを使用している人
④ 留置カテーテルを使用している人
・特別管理加算（Ⅱ）
① 在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管指導管理、在宅自己
導尿指導管理等を受けている人
② 人工肛門又は人工膀胱を設置している人
③ 真皮を越える褥瘡の状態
④ 点滴注射を週３回以上行う必要があると認められる状態
・長時間訪問看護加算
特別管理加算対象者に対して、1回の時間が1時間30分を越える訪問看護を行った場合、基本
料金に上記金額を加算する。
・退院時共同指導加算
病院等より退院時後の生活を、訪問看護ステーションの看護師と病院等の職員が共同で指導し、
文章にて提供した場合加算する（特別管理加算対象者は月2回まで）。
・退院時支援指導加算
退院または退所につき1回のみ加算する。特別な管理を必要とする場合は2回まで加算する。
・口腔連携強化加算
訪問看護職員が、口腔の健康状態の評価を実施し、歯科医療機関及び介護支援専門員に対して情報
提供する場合加算する。
□ 医療保険 （単位：円）
訪問看護基本療養費Ⅰ
（一般の在宅療養者への訪問看護に対する療養費） 利用料金 1割 2割 3割
①週3日目まで 5,550円 560円 1,110円 1,670円
②週4日目以降 6,550円 660円 1,310円 1,970円
訪問看護基本療養費Ⅱ
（同一建物居住者に対する療養費） 利用料金 1割 2割 3割
同一日に
2人 ①週3日目まで 5,550円 560円 1,110円 1,670円
②週4日目以降 6,550円 660円 1,310円 1,970円
同一日に3人以上 利用料金 1割 2割 3割
同一日に3人以上 ①週3日目まで 2,780円 280円 560円 830円
②週4日目以降 3,280円 330円 660円 980円
訪問看護基本療養費Ⅲ
（在宅療養に備えて一時的に外泊しているものに対する療養費） 利用料金 1割 2割 3割
主治医より交付 8,500円 850円 1,700円 2,550円
訪問看護管理療養費 利用料金 1割 2割 3割
機能強化型訪問看護管理療養費以外（月の初日） 7,670円 770円 1,530円 2,300円
月の2日目以降の訪問の場合 利用料金 1割 2割 3割
□訪問看護管理療養費Ⅰ（同一建物居住者の占める割合が7割未満） 3,000円 300円 600円 900円
□訪問看護管理療養費Ⅱ（同一建物居住者の占める割合が7割以上） 2,500円 250円 500円 750円
□訪問看護医療DX情報活用加算 50円 10円 10円 20円
訪問看護情報提供療養費
・居住する市町村に対して求めに応じてサービスに必要な情報を提供した場合
・病院や施設へ入院、入所する時に診療状況を示す文章を情報提供した場合
・厚生労働大臣が定める疾患の利用者のうち、小・中学校へ入学、転校時、サービス
に必要な情報を提供した場合 1,500円 150円 300円 450円
□ターミナルケア療養費 25,000円 2,500円 5,000円 7,500円
□24時間対応加算（イ）
・看護業務の負担軽減に関する取組を行っている場合 6,800円 680円 1,360円 2,040円
□24時間対応加算（ロ） ・（イ）以外の場合 6,520円 650円 1,300円 1,960円
□特別管理加算（重）
・在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理、気管カニューレや留置カテーテルを使用している方 5,000円 500円 1,000円 1,500円
□特別管理加算 ・その他の特別な管理を必要としているもの 2,500円 250円 500円 750円
夜間・早朝訪問看護加算（18:00～22:00、6:00～8:00） 2,100円 210円 420円 630円
深夜訪問看護加算 （22;00～6:00） 4,200円 420円 840円 1,260円
□乳幼児加算 1,300円 130円 260円 390円
□乳幼児加算 ・厚生労働大臣が定める者に該当する場合 1,800円 180円 360円 540円
難病複数回2回/日 4,500円 450円 900円 1,350円
難病複数回3回/日 8,000円 800円 1,600円 2,400円
複数名訪問看護加算 利用料金 1割 2割 3割
保健師、助産師、看護師、リハビリ職種が同行する場合（上：2人以下、下：3人以上） 4,500円 450円 900円 1,350円
4,000円 400円 800円 1,200円
准看護師が同行する場合（上：2人以下、下：3人以上） 3,800円 380円 760円 1,140円
3,400円 340円 680円 1,020円
1日1回看護補助者が同行し特別な管理を必要とする場合（上：2人以下、下：3人以上） 3,000円 300円 600円 900円
2,700円 270円 540円 810円
1日2回看護補助者が同行し特別な管理を必要とする場合（上：2人以下、下：3人以上） 6,000円 300円 600円 900円
5,400円 540円 1,080円 1,620円
1日3回看護補助者が同行し特別な管理を必要とする場合（上：2人以下、下：3人以上） 10,000円 1,000円 2,000円 3,000円
9,000円 900円 1,800円 2,700円
1日1回看護補助者が同行し特別な管理を必要としない場合（上：2人以下、下：3人以上） 3,000円 300円 600円 900円
2,700円 270円 540円 810円
緊急訪問看護加算（月14日目まで） 2,650円 270円 530円 800円
緊急訪問看護加算（月15日目以降） 2,000円 200円 400円 600円
□長時間訪問看護加算 ・厚生労働大臣が定める者（週1回又は週3回） 5,200円 520円 1,040円 1,560円
□退院時共同指導加算 8,000円 800円 1,600円 2,400円
□特別管理指導加算 2,000円 200円 400円 600円
□退院支援指導加算 6,000円 600円 1,200円 1,800円
□在宅患者連携指導加算 3,000円 300円 600円 900円
□在宅患者緊急時カンファレンス加算 2,000円 200円 400円 600円
交通費 無 ・ 有 （サービス提供1回あたり 円）
加算についての同意欄 □ 加算を受ける
□ 加算を受けない
２０．その他
サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師等は、年金の管理、金銭の賃借などの金銭の取り扱いは致しかねますので、ご了承下さい。
②看護師等は、医療・介護保険制度上、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話や診療
の補助を行うこととされています。それ以外のサービスについてはお受けいたしかねますので、
ご了承ください。
③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
【個人情報の保護に関する取扱いについてのお知らせ】
おとなとこどもの訪問看護ステーションアイニティでは、利用者が安心して訪問看護を受けられるように、利用者の個人情報の取り扱いには万全の体制で取り組んでおります。ご不明な点などございましたら、担当窓口にお問い合わせください。
【法人における利用者の個人情報の利用目的】
訪問看護を実施するため、以下の範囲で個人情報を利用させていただきます。
〇 訪問看護ステーション内での範囲
・利用者に提供する訪問看護サービス（計画・報告・連絡・相談等）
・医療保険・介護保険請求等の事務
・会計・経理等の事務
・事故等の報告・連絡・相談
・利用者への看護サービスの質向上（地域ケア会議・研修等）
・その他、利用者に係る事業所の管理運営業務
〇 他の事業所への情報提供
・主治医の所属する医療機関、連携医療機関、利用者に居宅サービスを提供する居宅サービス事業
所、居宅介護支援事業所との連携、照会への回答
・家族等介護者への心身の状況
・医療保険・介護保険事務の委託
・審査支払機関へのレセプト請求、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・その他の業務委託
〇 その他上記以外の利用目的
・看護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・訪問看護ステーションで行われる学生の実習への協力
・学会等での発表（原則、匿名化。匿名化が困難な場合は利用者の同意を得ます）
（□指定訪問看護 □訪問看護・介護予防訪問看護）
１．事業者（法人）の概要
事業者名 Ｉ＆Ｉ株式会社
主たる事務所の所在地 〒761-0432 香川県高松市亀田南町732-1ニューピアパークⅠD棟202号室
代表者（職名・氏名） 代表取締役 川野 雅英
設立年月日 令和4年1月7日
電話番号 087-802-2130
２．事業所の概要
事業者名 おとなとこどもの訪問看護ステーションアイニティ
所在地 〒761-0432 香川県高松市亀田南町732-1ニューピアパークⅠD棟202号室
介護保険指定番号 3760190987
訪問看護ステーションコード 0190987
電話番号 087-802-2130
職種・管理者 看護師 吉澤 真甫
３．事業の目的と運営方針
事業の目的
居宅において、主治医が訪問看護の必要性を認めた利用者に対して、適切な訪問看護を提供することを目的とします。
運営の方針
(1) おとなとこどもの訪問看護ステーションアイニティ（以下、事業所という。）の看護師その他の
従業者は主治医の指示のもと、利用者の心身の特徴を踏まえて、生活の質の確保を重視し、健康
管理、全体的な日常造作の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養が継続できるように支援します。
(2) 訪問看護・介護予防訪問看護の実施にあたって、関係市町村、地域の医療、保健、福祉サービス機関との密接な連携に努め、協力と理解のもとに適切な運営を図ります。
(3) 訪問看護・介護予防訪問看護の実施にあたっては、療法士によるリハビリのみのサービス提供ではなく、看護師によるサービスを定期的に提供させていただき、全身状態の観察、及び身体評価並びにアセスメント情報を共有し、訪問看護計画書及び報告書に反映し継続支援できるように支援いたします。
４．提供するサービスの内容
(1) 健康状態の観察（血圧・体温・呼吸の測定・病状の観察）
(2) 日常生活の看護（清潔・排せつ・食事等）
(3) 在宅リハビリテーション看護（寝たきりの予防・手足の運動等）
(4) 療養生活や介護方法の指導
(5) 認知症の介護・お世話と悪化防止の相談
(6) カテーテル類の管理・褥瘡の処置など医師の指示に基づいての看護
(7) 生活用具や在宅サービス利用についての相談
(8) 終末期の看護
５．サービス提供の記録等
(1) サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録」等に書面にて記載します。
(2) 事業者は、一定期間ごとに「訪問看護計画書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成
等の状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
(3) 事業所は、前記「訪問看護記録書」その他の記録を、サービス終了日から５年間は適正に保管
し、利用者の求めに応じて閲覧を供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
６．事業所の職員体制
職 種 従事するサービス内容 人 員
管理者（兼務） 管理者は業務全般を一元的に管理します。 1名（常勤）
看護師 主治医より訪問看護指示書を受けた後、利用者の状態に合わせ、必要なサービスを提供します。 2名（常勤）
3名（非常勤）
理学療法士 主治医より訪問看護指示書を受けた後、利用者の状態に合わせ、必要に応じたリハビリテーションサービスを提供します。 0名（常勤）
0名（非常勤）
作業療法士 0名（常勤）
0名（非常勤）
言語聴覚士 1名（常勤）
0名（非常勤）
事務 レセプトなどに誤りがないか正しく管理します。 0名（常勤）
1名（非常勤）
令和6年6月1日時点
７．営業日及び営業時間
営業日 営業時間
月曜日～金曜日まで
休日：土日・年末年始（12月30日～1月3日） 9時00分～18時00分まで
８．営業地域
通常の地域 高松市・さぬき市・東かがわ市・三木町・綾川町 ※ただし、島しょ部は除く
※上記以外の地域への訪問看護では交通費は営業範囲を超えた地点より1kmあたり30円を徴収いたします。
９．利用者負担金
(1) 利用者からいただく利用者負担金は、以下のとおりになります。
(2) この金額は、医療・介護保険の法廷利用料に基づく金額になります。
(3) 医療・介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える
場合を含む）には、全額自己負担となります。
(4) 利用者の負担金は、毎月26日（金融機関休業日の場合はその翌営業日）にご指定の金融機関の
口座から引き落としとなります。
(5) 通帳の印字は アイアンドアイカ） になります。
（6） 引き落とし処理の状況によっては数か月程度引き落としに時間を要することがあります。その
際、前月分等をまとめて引き落としさせていただく事があります。その際、事前の通知はあり
ません。
１０．キャンセル
(1) サービスの利用をキャンセルされる場合には、速やかに下記の連絡先までご連絡ください。
ステーション名：おとなとこどもの訪問看護ステーションアイニティ 連絡先：087-802-2130
(2) 利用者の都合でサービスをキャンセルする場合には、サービス利用の前日までにご連絡
ください。
(3) ご契約者の都合により、当日の訪問時までに連絡がない場合は、基本料金（自己負担分の
10倍）をキャンセル料として請求させていただきます。
但し、ご契約者の急変、急な入院等やむを得ない事由がある場合は請求いたしません。
１１．緊急時等の対応方法
サービス提供にあたり事故、体調の急変が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、
主治医、緊急機関、居宅介護支援事業所に連絡します。
ご家族 氏名 続柄
連絡先（昼）
連絡先（夜）
主治医 医療機関名 医師名
電話番号
居宅介護支援事業所（相談支援事業所） 担当者
電話番号
１２．事故発生時の対応
(1) 訪問看護の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族等、市町村に連絡を行うと
ともに、必要な措置を講じます。
(2) 利用者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに
行います。ただし、事業所の故意又は過失によらない時は、この限りではありません。
１３．感染症蔓延及び災害等発生時の対応
(1) 感染症蔓延及び災害等発生時は、その規模や被害状況により通常の業務を行えない可能性が
あります。災害時の情報、被害状況を把握し安全を確保した上で、利用者の安否確認や支援、
主治医や関係機関との連携、必要時の訪問を行います。
(2) 指定感染症蔓延時には通常の業務が行えない可能性があります。感染症の拡大状況を把握し、
予防策を講じて、必要な訪問を行います。
１４．虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
(1） 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、職員に周知徹底を図ります。
(2） 苦情解決体制等の指針を整備しています。
(3） 職員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に実施しています。
(4） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
責任者：代表取締役 川野雅英
(5） サービス提供中に、当該事業者職員または養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）
による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報しま
す。
１５．衛生管理等について
(1) 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 指定介護予防訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) ステーションにおいて感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①ステーションにおける感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を概ね
６ケ月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底をしています。
②ステーションにおける感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１６．業務継続計画の策定等について
(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定介護予防訪問看護の提供を継続的に
実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定
し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施
します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１７．秘密保持
(1) 事業者及び看護師等は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を洩らしません。但し、居宅
サービス計画を作成するにあたり、サービス事業者に開示しなければならない情報について
は、事前に利用者又はその家族から同意を得るものとします。
１８．相談窓口、苦情対応
事業所のサービスに関する相談や苦情対応については、次の窓口で対応いたします。
電話番号 087-802-2130 FAX番号 087-802-2140
受付時間 月曜日から金曜日まで 9:00～18:00
担当者 代表取締役 川野 雅英
その他 相談・苦情については、代表取締役・管理者および担当の看護師等が対応します。不在の場合でも、対応した者が必ず「苦情相談記録表」を作成し、管理者・担当者に引き継ぎます。
その他、苦情申し立て窓口
※ 利用者・家族からの苦情を受け付けします。
事業所 電話番号
香川県国民健康保険団体連合会 介護保険室 電話番号 087-822-7435
高松市役所 介護保険課 電話番号 087-838-2326
東讃保健福祉事務所 電話番号 0879-29-8260
中讃保険福祉事務所 電話番号 0877-24-9962
高齢者虐待については、次の窓口で対応いたします。
電話番号 087-802-2130 FAX番号 087-802-2140
受付時間 月曜日から金曜日まで 9:00～18:00
担当者 代表取締役 川野 雅英
※ 利用者・家族からの相談を受け付けします。
事業所 電話番号
高松市保健センター 電話番号 087-839-3801
高松市長寿福祉課 電話番号 087-839-2346
さぬき市地域包括支援センター 電話番号 0879-26-9931
東かがわ市長寿介護課 電話番号 0879-26-1360
三木町地域包括支援センター 電話番号 087-891-3321
綾川町健康福祉課 電話番号 087-876-1113
１９．利用料金
□ 介護保険 高松市 7級地 上乗せ割合 3%
地域区分1単位当たりの単価（1単位=10.21円） （単位：円）
項目 備考 1割 2割 3割
基本料金（要支援者） 所要時間20分未満 303円 606円 909円
所要時間30分未満 451円 902円 1,353円
所要時間30分～1時間未満 792円 1,588円 2,882円
所要時間1時間～1時間30分未満 1,090円 2,180円 3,270円
リハビリ職員による訪問の場合 300円 600円 900円
基本料金（要介護者） 所要時間20分未満 314円 628円 942円
所要時間30分未満 471円 942円 1,413円
所要時間30分～1時間未満 823円 1,646円 2,469円
所要時間1時間～1時間30分未満 1,128円 2,256円 3,384円
リハビリ職員による訪問の場合 289円 579円 869円
緊急時訪問看護加算 574円 1,148円 1,722円
ターミナルケア加算 2.500円 5,000円 7,500円
初回加算（Ⅰ） 病院等から退院した日に初回訪問 350円 700円 1,050円
初回加算（Ⅱ） 退院した翌日以降に初回訪問 300円 600円 900円
特別管理加算（Ⅰ） 1月につき1回 500円 1,000円 1,500円
特別管理加算（Ⅱ） 1月につき1回 250円 500円 750円
長時間訪問看護加算 1回につき 300円 600円 900円
複数名訪問看護加算（Ⅰ）
看護師2名 30分未満 254円 508円 762円
30分以上 402円 804円 1,026円
複数名訪問看護加算（Ⅱ）
看護師1名、補助者1名 30分未満 201円 402円 603円
30分以上 317円 634円 951円
退院時共同支援加算 800円 1,600円 2,400円
退院時共同指導加算 600円 1,200円 1,800円
夜間・早朝・深夜
訪問看護加算
1月以内2回目以降 夜間 18:00～22:00 25/100を所定単位に加算
早朝 6:00～8:00
深夜 22:00～6:00 50/100を所定単位に加算
口腔連携強化加算 50円 100円 150円
【加算条件内容説明】
・緊急時訪問看護加算
携帯電話での対応や必要に応じての緊急訪問や24時間休日や夜間での容態の変化があった場合に
連絡を行うなどの必要な措置を講じた場合加算する。
・ターミナルケア加算
24時間連絡できる体制を確保し必要に応じて訪問できる体制を整備し14日以内に2日以上ターミ
ナルケアを行っている場合加算する。
・特別管理加算（Ⅰ）
① 在宅悪性腫瘍患者指導管理を受けている人
② 在宅気管切開患者指導管理を受けている人
③ 気管カニューレを使用している人
④ 留置カテーテルを使用している人
・特別管理加算（Ⅱ）
① 在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管指導管理、在宅自己
導尿指導管理等を受けている人
② 人工肛門又は人工膀胱を設置している人
③ 真皮を越える褥瘡の状態
④ 点滴注射を週３回以上行う必要があると認められる状態
・長時間訪問看護加算
特別管理加算対象者に対して、1回の時間が1時間30分を越える訪問看護を行った場合、基本
料金に上記金額を加算する。
・退院時共同指導加算
病院等より退院時後の生活を、訪問看護ステーションの看護師と病院等の職員が共同で指導し、
文章にて提供した場合加算する（特別管理加算対象者は月2回まで）。
・退院時支援指導加算
退院または退所につき1回のみ加算する。特別な管理を必要とする場合は2回まで加算する。
・口腔連携強化加算
訪問看護職員が、口腔の健康状態の評価を実施し、歯科医療機関及び介護支援専門員に対して情報
提供する場合加算する。
□ 医療保険 （単位：円）
訪問看護基本療養費Ⅰ
（一般の在宅療養者への訪問看護に対する療養費） 利用料金 1割 2割 3割
①週3日目まで 5,550円 560円 1,110円 1,670円
②週4日目以降 6,550円 660円 1,310円 1,970円
訪問看護基本療養費Ⅱ
（同一建物居住者に対する療養費） 利用料金 1割 2割 3割
同一日に
2人 ①週3日目まで 5,550円 560円 1,110円 1,670円
②週4日目以降 6,550円 660円 1,310円 1,970円
同一日に3人以上 利用料金 1割 2割 3割
同一日に3人以上 ①週3日目まで 2,780円 280円 560円 830円
②週4日目以降 3,280円 330円 660円 980円
訪問看護基本療養費Ⅲ
（在宅療養に備えて一時的に外泊しているものに対する療養費） 利用料金 1割 2割 3割
主治医より交付 8,500円 850円 1,700円 2,550円
訪問看護管理療養費 利用料金 1割 2割 3割
機能強化型訪問看護管理療養費以外（月の初日） 7,670円 770円 1,530円 2,300円
月の2日目以降の訪問の場合 利用料金 1割 2割 3割
□訪問看護管理療養費Ⅰ（同一建物居住者の占める割合が7割未満） 3,000円 300円 600円 900円
□訪問看護管理療養費Ⅱ（同一建物居住者の占める割合が7割以上） 2,500円 250円 500円 750円
□訪問看護医療DX情報活用加算 50円 10円 10円 20円
訪問看護情報提供療養費
・居住する市町村に対して求めに応じてサービスに必要な情報を提供した場合
・病院や施設へ入院、入所する時に診療状況を示す文章を情報提供した場合
・厚生労働大臣が定める疾患の利用者のうち、小・中学校へ入学、転校時、サービス
に必要な情報を提供した場合 1,500円 150円 300円 450円
□ターミナルケア療養費 25,000円 2,500円 5,000円 7,500円
□24時間対応加算（イ）
・看護業務の負担軽減に関する取組を行っている場合 6,800円 680円 1,360円 2,040円
□24時間対応加算（ロ） ・（イ）以外の場合 6,520円 650円 1,300円 1,960円
□特別管理加算（重）
・在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理、気管カニューレや留置カテーテルを使用している方 5,000円 500円 1,000円 1,500円
□特別管理加算 ・その他の特別な管理を必要としているもの 2,500円 250円 500円 750円
夜間・早朝訪問看護加算（18:00～22:00、6:00～8:00） 2,100円 210円 420円 630円
深夜訪問看護加算 （22;00～6:00） 4,200円 420円 840円 1,260円
□乳幼児加算 1,300円 130円 260円 390円
□乳幼児加算 ・厚生労働大臣が定める者に該当する場合 1,800円 180円 360円 540円
難病複数回2回/日 4,500円 450円 900円 1,350円
難病複数回3回/日 8,000円 800円 1,600円 2,400円
複数名訪問看護加算 利用料金 1割 2割 3割
保健師、助産師、看護師、リハビリ職種が同行する場合（上：2人以下、下：3人以上） 4,500円 450円 900円 1,350円
4,000円 400円 800円 1,200円
准看護師が同行する場合（上：2人以下、下：3人以上） 3,800円 380円 760円 1,140円
3,400円 340円 680円 1,020円
1日1回看護補助者が同行し特別な管理を必要とする場合（上：2人以下、下：3人以上） 3,000円 300円 600円 900円
2,700円 270円 540円 810円
1日2回看護補助者が同行し特別な管理を必要とする場合（上：2人以下、下：3人以上） 6,000円 300円 600円 900円
5,400円 540円 1,080円 1,620円
1日3回看護補助者が同行し特別な管理を必要とする場合（上：2人以下、下：3人以上） 10,000円 1,000円 2,000円 3,000円
9,000円 900円 1,800円 2,700円
1日1回看護補助者が同行し特別な管理を必要としない場合（上：2人以下、下：3人以上） 3,000円 300円 600円 900円
2,700円 270円 540円 810円
緊急訪問看護加算（月14日目まで） 2,650円 270円 530円 800円
緊急訪問看護加算（月15日目以降） 2,000円 200円 400円 600円
□長時間訪問看護加算 ・厚生労働大臣が定める者（週1回又は週3回） 5,200円 520円 1,040円 1,560円
□退院時共同指導加算 8,000円 800円 1,600円 2,400円
□特別管理指導加算 2,000円 200円 400円 600円
□退院支援指導加算 6,000円 600円 1,200円 1,800円
□在宅患者連携指導加算 3,000円 300円 600円 900円
□在宅患者緊急時カンファレンス加算 2,000円 200円 400円 600円
交通費 無 ・ 有 （サービス提供1回あたり 円）
加算についての同意欄 □ 加算を受ける
□ 加算を受けない
２０．その他
サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師等は、年金の管理、金銭の賃借などの金銭の取り扱いは致しかねますので、ご了承下さい。
②看護師等は、医療・介護保険制度上、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話や診療
の補助を行うこととされています。それ以外のサービスについてはお受けいたしかねますので、
ご了承ください。
③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
【個人情報の保護に関する取扱いについてのお知らせ】
おとなとこどもの訪問看護ステーションアイニティでは、利用者が安心して訪問看護を受けられるように、利用者の個人情報の取り扱いには万全の体制で取り組んでおります。ご不明な点などございましたら、担当窓口にお問い合わせください。
【法人における利用者の個人情報の利用目的】
訪問看護を実施するため、以下の範囲で個人情報を利用させていただきます。
〇 訪問看護ステーション内での範囲
・利用者に提供する訪問看護サービス（計画・報告・連絡・相談等）
・医療保険・介護保険請求等の事務
・会計・経理等の事務
・事故等の報告・連絡・相談
・利用者への看護サービスの質向上（地域ケア会議・研修等）
・その他、利用者に係る事業所の管理運営業務
〇 他の事業所への情報提供
・主治医の所属する医療機関、連携医療機関、利用者に居宅サービスを提供する居宅サービス事業
所、居宅介護支援事業所との連携、照会への回答
・家族等介護者への心身の状況
・医療保険・介護保険事務の委託
・審査支払機関へのレセプト請求、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・その他の業務委託
〇 その他上記以外の利用目的
・看護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・訪問看護ステーションで行われる学生の実習への協力
・学会等での発表（原則、匿名化。匿名化が困難な場合は利用者の同意を得ます）